Międzynarodowe standardy leczenia astmy u dzieci poniżej 5. roku życia – GINA 2009 (Global Initiative for Asthma)
Dr n. med. Teresa Marek-Szydłowska z Oddziału Pediatrii i Poradni Pulmunologicznej Szpitala MSWiA w Krakowie:
„Kontrola astmy w przypadku małych dzieci jest trudna, ponieważ nie istnieją odpowiednie narzędzia diagnostyczne. Rutynowe i obiektywne badania diagnostyczne oceniające przepływ powietrza przez drogi oddechowe (spirometria) w tej grupie wiekowej są praktycznie niemożliwe”.
Prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna, Prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego:
„Do niedawna w zasadzie nie istniały krajowe czy międzynarodowe wytyczne, dotyczące rozpoznawania i leczenia astmy u pacjentów poniżej 5. roku życia. Kontrola tej choroby odbywała się więc w oparciu o wskazania stosowane wobec osób dorosłych, chorujących na astmę”.
W styczniu 2008 roku Komitet Wykonawczy GINA powołał zespół ekspertów ds. leczenia astmy u dzieci, który po raz pierwszy opracował strategię diagnostyki i kontroli astmy u dzieci do 5. roku życia.
Rozpoznanie astmy według wytycznych GINA 2009
Rozpoznanie astmy u małych dzieci, choć trudne, można postawić po wykluczeniu wszystkich innych niż astma przyczyn, nawracających obturacji dróg oddechowych, analizując główne objawy kliniczne, w oparciu o zebranie dokładnego wywiadu rodzinnego, wyniki badania fizykalnego i badań laboratoryjnych.
„Jeśli dziecko ma długotrwały napadowy kaszel w godzinach nocnych, jeśli prawie każdy katar po kilku dniach schodzi do oskrzeli i kończy się zapaleniem oskrzeli, jeśli stany zapalne dróg oddechowych często nawracają i trwają powyżej 10 dni (pomimo leczenia antybiotykami), to mamy dowody na przewlekły stan zapalny dróg oddechowych bardzo często powiązany z alergią. W takich przypadkach należy koniecznie rozpocząć leczenie lekami przeciwzapalnymi stosowanymi do leczenia astmy (nie należą do nich antybiotyki). Poprawa po tych lekach potwierdza rozpoznanie astmy” – powiedział prof. Piotr Kuna.
Zalecenia GINA 2009 promują zintegrowany i partnerski model leczenia astmy u małego dziecka. Oznacza to ścisłą i stałą współpracę między rodzicami dziecka, pacjentem a lekarzem prowadzącym. Rodzice powinni wiedzieć, że taka współpraca jest warunkiem osiągnięcia sukcesu w leczeniu astmy. Powinni zrozumieć istotę choroby, jaką jest przewlekły stan zapalny toczący się w drzewie oskrzelowym pacjenta z astmą, poznać alergeny i metody unikania ekspozycji na te czynniki, nauczyć się jak unikać innych czynników mogących wywoływać zaostrzenia astmy u ich dziecka (dym tytoniowy). Odrębny problem to nauka przestrzegania zaleceń dotyczących stosowanych leków. Dobrze wyedukowani rodzice znają różnice między lekami kontrolującymi, a lekami doraźnymi. Umieją rozpoznawać objawy wskazujące na pogorszenie się kontroli astmy i podejmować odpowiednie działania. Edukacja rodziców decydujących w imieniu ich chorych dzieci jest kluczowym elementem, na który zwrócili uwagę autorzy GINA 2009.
„Aby leczenie było skuteczne, potrzebne jest wzajemne zaufanie i aktywny dialog między rodzicem a lekarzem. Na barkach specjalistów spoczywa uświadomienie rodzicom ich roli, a potem poszerzanie ich wiedzy z zakresu terapii. To kluczowe aspekty powodzenia wspólnie prowadzonego leczenia dziecka. Wzajemne zaufanie wyraża się też w stosowaniu się do zaleceń lekarza, podawaniu dziecku przepisanych leków w dawkach określonych przez specjalistę. Jeśli rodzic ma pytania dotyczące terapii, powinien rozwiać wątpliwości u swojego lekarza. Nie jest dobrym źródłem szukanie diagnozy czy wsparcia na forum internetowym. Pamiętajmy, że na szali znajduje się zdrowie a czasem i życie naszego dziecka” – powiedziała dr Teresa Marek-Szydłowska.
Leczenie astmy według wytycznych GINA 2009
W oparciu o objawy zgłaszane przez rodziców podczas wywiadu rodzinnego oraz potrzebę korzystania przez dziecko z leków doraźnych, zaktualizowane wytyczne GINA 2009 definiują astmę jako kontrolowaną, częściowo kontrolowaną i źle kontrolowaną.
W przypadku dobrze kontrolowanej astmy, dzieci są wolne od objawów choroby w dzień i w nocy, stosują leki doraźne rzadko lub wcale, prowadzą aktywny tryb życia, mogą uniknąć poważnych zaostrzeń. Dziecko z częściowo kontrolowaną astmą będzie wykazywało klasyczne objawy chorobowe (napady duszności, kaszlu) co najmniej dwa razy w tygodniu, zwłaszcza podczas aktywności fizycznej. Natomiast źle kontrolowana astma oznacza występowanie u dziecka niepokojących objawów (napady duszności, kaszlu) częściej niż 3 razy w tygodniu, zaburzenia snu, złą tolerancję wysiłku fizycznego, dużą nadreaktwność oskrzeli. Napady duszności mogą być bardzo ciężkie, trwać wiele minut i nie ustępować po zastosowaniu leku doraźnego. Im gorzej kontrolowana astma, tym większa możliwość ciężkiego przebiegu napadu duszności, aż do stanu astmatycznego, który w skrajnych przypadkach może zakończyć się nawet śmiercią.
Skuteczne leczenie astmy w grupie wiekowej poniżej 5. roku życia, gwarantuje osiągnięcie pełnej kontroli choroby u większości chorych.
„Astma jest chorobą zapalną, o charakterze przewlekłym. Objawy mogą pojawiać się i zanikać, ale choroba trwa nieprzerwanie, nawet wtedy, kiedy na zewnątrz nie widać objawów, a chory nie skarży się na pogorszenie samopoczucia. Proces zapalny rozwija się w drogach oddechowych na skutek skurczu oskrzeli i gromadzenia się w nich gęstego śluzu, który ogranicza przepływ powietrza” – powiedział prof. Piotr Kuna.
Profesor Kuna zwraca również uwagę, że zaostrzenie astmy może nastąpić bez ostrzeżenia, dlatego aby leczenie było skuteczne, a astma w pełni kontrolowana, potrzebne jest systematyczne stosowanie leków przeciwzapalnych, także w okresach bezobjawowych. W praktyce tak leczone dziecko ma na co dzień prawidłowe lub niemal prawidłowe wyniki parametrów oddechowych, nie ma objawów nocnych, dobrze toleruje wysiłek fizyczny, nie rezygnuje z codziennych aktywności, swoich zainteresowań jednym słowem prowadzi normalny, aktywny tryb życia.
„W leczeniu astmy stosuje się przede wszystkim leki przeciwzapalne, które leczą chorobę, czyli przewlekły stan zapalny w drzewie oskrzelowym. Są to przede wszystkim sterydy wziewne i leki antyleukotrienowe. Atak astmy w ciężkiej postaci zawsze wymaga hospitalizacji” – dodał prof. Piotr Kuna.
W wytycznych GINA 2009 po raz pierwszy zwrócono uwagę na grupę dzieci najmłodszych, poniżej 5. roku życia, chorujących na astmę. Wymagają one specjalnego podejścia do problemu diagnostyki, leczenia i kontroli choroby, innego niż dzieci starsze i dorośli. Astma wczesnodziecięca jest bardzo często indukowana infekcjami wirusowymi, skąpoobjawowa w okresach pozainfekcyjnych i bardzo trudna do diagnostyki różnicowej. Wytyczne GINA 2009 zalecają leki antyleukotrienowe jako leki pierwszego wyboru w leczeniu astmy, jako alternatywę dla niskich dawek glikokortykosteroidów wziewnych w każdej grupie wiekowej, w tym również w leczeniu dzieci poniżej 5. roku życia. Istotna rola przeciwzapalna leków antyleukotrienowych, jako kontrolerów astmy, jest widoczna szczególnie w astmie indukowanej wysiłkiem fizycznym lub/i zaostrzeniach astmy, związanych z infekcjami wirusowymi. Należy podkreślić, iż częste występowanie duszności, zaburzenia snu, zła tolerancja wysiłku fizycznego przez dziecko, a co za tym idzie, konieczność podawania leków doraźnych – beta-2-mimetyków krótko działających, przerywających atak duszności („koło ratunkowe”), świadczy o złej kontroli choroby i wymaga pilnej konsultacji specjalistycznej i modyfikacji leczenia przeciwastmatycznego.
Zgodnie z ustaleniami dokonanymi w ramach opracowania wytycznych GINA 2009 nie zaleca się u dzieci przewlekłego stosowania długo działających beta-2-mimetyków, w tym również w połączeniu z glikokortykosteroidami wziewnymi. Taki schemat leczenia dopuszczony jest jedynie w ciężkich postaciach astmy, ponieważ skutki leczenia długo działającymi beta-2-mimetykami, w tym także w połączeniu z glikokortykosteroidami wziewnymi, nie zostały do tej pory wystarczająco dokładnie przebadane u dzieci poniżej lat 5 (brak wieloośrodkowych randomizowanych badań klinicznych).
Sprawdź wskaźnik ryzyka astmy u Twojego dziecka
Obejrzyj także:
Leczenie astmy 1. Glikokortykosteroidy wziewne
Leczenie astmy 2. Leki antyleukotrienowe
dr n. med. Teresa Marek-Szydłowska, prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna
